Dienogest

El dienogest es un progestágeno derivado de la 19-nortestosterona. Se comporta como un agonista selectivo del receptor de progesterona: su afinidad medida in vitro por este receptor es baja, del orden del 10 % de la de la progesterona, pero su actividad progestágena en el organismo es intensa. No se fija de forma apreciable a los receptores de estrógenos, glucocorticoides ni mineralocorticoides, lo que explica un perfil de acción dirigido.

También presenta una actividad antiandrogénica: en la prueba de Hershberger alcanza aproximadamente el 30 a 40 % de la del acetato de ciproterona. Es uno de los pocos progestágenos de la familia de la 19-nortestosterona carente de propiedades androgénicas, lo que importa para la piel y el vello. Desde el punto de vista farmacocinético, su biodisponibilidad oral es alta, en torno al 90 %, su concentración plasmática máxima se alcanza en unas dos horas y su semivida se sitúa entre 7,5 y 10,7 horas. Se metaboliza sobre todo en el hígado por la enzima CYP3A4, que no inhibe ni induce.

La finalidad primera del dienogest en una píldora combinada es anticonceptiva, y este efecto se basa ante todo en el bloqueo de la ovulación. La dosis oral mínima que inhibe la ovulación ronda 1 mg al día. El efecto actúa sobre todo por una acción directa sobre el ovario más que por una fuerte inhibición central de las gonadotropinas.

A la dosis de 2 mg al día en la mujer no menopáusica, el estradiol desciende a valores de fase folicular temprana, del orden de 30 a 50 pg/mL. Asociado a un estrógeno en un anticonceptivo oral, el dienogest impide así la liberación del óvulo y hace improbable un embarazo mientras la toma se mantenga regular. Es esta supresión de la ovulación la que constituye la base de la eficacia anticonceptiva.

El anticonceptivo que asocia valerato de estradiol y dienogest se toma a razón de un comprimido por vía oral cada día, a la misma hora, siguiendo el orden impreso en el blíster. La pauta es cuatrifásica: 26 comprimidos activos, luego 2 comprimidos inertes, y se pasa de un blíster al siguiente sin interrupción. Tomado a hora fija, la concentración se mantiene estable y la ovulación permanece inhibida.

Tomar el comprimido cada día en el mismo momento ayuda a no olvidarlo, por ejemplo asociándolo a un gesto cotidiano fijo. La conducta a seguir en caso de olvido figura en el prospecto y depende del momento del ciclo. La decisión de iniciar, cambiar o interrumpir este anticonceptivo se toma con el médico o la matrona que lo prescribió, nunca sola, porque la interrupción suprime la protección frente al embarazo.

En los ensayos clínicos de la asociación de valerato de estradiol y dienogest, realizados en 2131 mujeres, el efecto más frecuentemente notificado es el dolor de cabeza, migrañas incluidas, en el 12,7 % de las participantes. Le siguen el dolor o la tensión mamaria en el 7,0 %, los trastornos menstruales en el 6,9 % y las náuseas o vómitos en el 6,0 %. Estas manifestaciones son frecuentes al inicio del tratamiento.

Los demás efectos notificados son menos frecuentes: el acné afecta al 3,9 % de las mujeres, los cambios de humor al 3,0 % y el aumento de peso al 2,9 %. Toda manifestación inusual o persistente se comunica al profesional que sigue la anticoncepción.

El metabolismo del dienogest por el CYP3A4 lo convierte en diana de interacciones que hay que vigilar. Los inductores potentes de esta enzima reducen la exposición al dienogest y pueden disminuir la eficacia anticonceptiva: con la rifampicina, la concentración máxima cae alrededor de un 52 % y la exposición total alrededor de un 83 %. La carbamazepina, la fenitoína y el hipérico actúan en el mismo sentido. A la inversa, los inhibidores del CYP3A4 aumentan la exposición, con el ketoconazol multiplicando el área bajo la curva por 2,86 y la eritromicina por 1,62.

El seguimiento comprende la medición de la presión arterial, con interrupción del tratamiento en caso de elevación significativa. Como los anticonceptivos orales combinados pueden disminuir la tolerancia a la glucosa de forma dependiente de la dosis, las mujeres prediabéticas o diabéticas son objeto de una vigilancia adaptada. Ante una dislipidemia no controlada, se plantea otro método anticonceptivo. Este seguimiento pretende precisamente detectar pronto estas situaciones.

Los anticonceptivos orales combinados pueden desplazar el estado de varios micronutrientes. Una revisión describe un descenso de las concentraciones de folato (B9), riboflavina (B2), vitamina B6, vitamina B12 y vitamina C, así como de magnesio, zinc y selenio. La magnitud de estas variaciones y su alcance real en una persona bien alimentada siguen siendo objeto de debate, pero perfilan los nutrientes que no conviene descuidar.

El punto mejor establecido concierne al folato. Un estado suficiente al inicio del embarazo reduce el riesgo de defectos del tubo neural, lo que explica la recomendación de un aporte de ácido fólico a toda mujer que pueda quedarse embarazada, en particular al interrumpir una anticoncepción con vistas a un embarazo. Se llena el plato con brócoli, espinacas y col rizada, garbanzos, judías y lentejas. La vitamina B6 se encuentra en los plátanos, la avena y las aves, el magnesio en las espinacas, las nueces y las almendras, el zinc en la carne, el marisco y el queso.

Comer así cubre lo esencial del terreno. Cuando un aporte dirigido tiene sentido, es como complemento de esta base, además de su anticoncepción y nunca en su lugar, para sostener los nutrientes que la píldora tiende a hacer descender, en primer lugar el folato, la vitamina B6, el magnesio y el zinc.