Diénogest

Comment agit le diénogest

Le diénogest est un progestatif dérivé de la 19-nortestostérone. Il se comporte comme un agoniste sélectif du récepteur de la progestérone : son affinité mesurée in vitro pour ce récepteur reste faible, de l'ordre de 10 % de celle de la progestérone, mais son activité progestative dans l'organisme est forte. Il ne se fixe pas de façon notable sur les récepteurs des estrogènes, des glucocorticoïdes ni des minéralocorticoïdes, ce qui explique un profil d'action ciblé.

Il présente aussi une activité antiandrogénique : dans le test de Hershberger, elle atteint environ 30 à 40 % de celle de l'acétate de cyprotérone. C'est l'un des rares progestatifs de la famille des 19-nortestostérone à être dépourvu de propriétés androgéniques, ce qui compte pour la peau et la pilosité. Sur le plan pharmacocinétique, sa biodisponibilité orale est élevée, autour de 90 %, sa concentration plasmatique maximale est atteinte en environ deux heures et sa demi-vie se situe entre 7,5 et 10,7 heures. Il est métabolisé surtout dans le foie par l'enzyme CYP3A4, qu'il n'inhibe ni n'induit.

Pourquoi il est prescrit

La finalité première du diénogest dans une pilule combinée est contraceptive, et cet effet repose avant tout sur le blocage de l'ovulation. La dose orale minimale qui inhibe l'ovulation avoisine 1 mg par jour. L'effet passe surtout par une action directe sur l'ovaire plutôt que par une forte mise au repos centrale des gonadotrophines.

À la dose de 2 mg par jour chez la femme non ménopausée, l'estradiol est ramené à des valeurs de phase folliculaire précoce, de l'ordre de 30 à 50 pg/mL. Associé à un estrogène dans un contraceptif oral, le diénogest empêche ainsi la libération de l'ovule et rend une grossesse improbable tant que la prise reste régulière. C'est cette suppression de l'ovulation qui constitue le socle de l'efficacité contraceptive.

Comment le prendre au quotidien

La contraception associant valérate d'estradiol et diénogest se prend à raison d'un comprimé par voie orale chaque jour, à la même heure, en suivant l'ordre imprimé sur la plaquette. Le schéma est quadriphasique : 26 comprimés actifs, puis 2 comprimés inertes, et l'on enchaîne une plaquette sur l'autre sans interruption. Prise à heure fixe, la concentration reste stable et l'ovulation reste inhibée.

Prendre le comprimé chaque jour au même moment aide à ne pas l'oublier, par exemple en l'associant à un geste quotidien fixe. La conduite à tenir en cas d'oubli figure dans la notice et dépend du moment du cycle. La décision de commencer, de changer ou d'arrêter cette contraception se prend avec le médecin ou la sage-femme qui l'a prescrite, jamais seule, car l'arrêt lève la protection contre la grossesse.

Les effets à connaître

Dans les essais cliniques de l'association valérate d'estradiol et diénogest, menés chez 2 131 femmes, l'effet le plus souvent rapporté est le mal de tête, migraines comprises, chez 12,7 % des participantes. Viennent ensuite la douleur ou la tension des seins chez 7,0 %, les troubles des règles chez 6,9 % et les nausées ou vomissements chez 6,0 %. Ces manifestations sont fréquentes en début de traitement.

Les autres effets rapportés sont moins courants : l'acné touche 3,9 % des femmes, les changements de l'humeur 3,0 % et la prise de poids 2,9 %. Toute manifestation inhabituelle ou persistante se signale au professionnel qui suit la contraception.

Interactions et suivi

Le métabolisme du diénogest par le CYP3A4 en fait la cible d'interactions à surveiller. Les inducteurs puissants de cette enzyme réduisent l'exposition au diénogest et peuvent amoindrir l'efficacité contraceptive : avec la rifampicine, la concentration maximale chute d'environ 52 % et l'exposition totale d'environ 83 %. La carbamazépine, la phénytoïne et le millepertuis agissent dans le même sens. À l'inverse, les inhibiteurs du CYP3A4 augmentent l'exposition, le kétoconazole multipliant l'aire sous la courbe par 2,86 et l'érythromycine par 1,62.

Le suivi comprend la mesure de la pression artérielle, avec arrêt du traitement en cas d'élévation significative. Comme les contraceptifs oraux combinés peuvent diminuer la tolérance au glucose de façon dose-dépendante, les femmes prédiabétiques ou diabétiques font l'objet d'une surveillance adaptée. En présence d'une dyslipidémie non contrôlée, une autre méthode de contraception est envisagée. Ce suivi vise précisément à repérer tôt ces situations.

Côté assiette

Les contraceptifs oraux combinés peuvent déplacer le statut de plusieurs micronutriments. Une revue rapporte une baisse des concentrations de folates (B9), de riboflavine (B2), de vitamine B6, de vitamine B12, de vitamine C, ainsi que de magnésium, de zinc et de sélénium. L'ampleur de ces variations et leur portée réelle chez une personne bien nourrie restent discutées, mais elles dessinent les nutriments à ne pas laisser filer.

Le point le mieux établi concerne les folates. Un statut suffisant en début de grossesse réduit le risque d'anomalies du tube neural, ce qui explique la recommandation d'un apport en acide folique à toute femme susceptible d'être enceinte, en particulier au moment d'arrêter une contraception en vue d'une grossesse. On garnit l'assiette avec du brocoli, des épinards et du chou kale, des pois chiches, des haricots et des lentilles. La vitamine B6 se trouve dans les bananes, l'avoine et la volaille, le magnésium dans les épinards, les noix et les amandes, le zinc dans la viande, les fruits de mer et le fromage.

Manger ainsi couvre l'essentiel du terrain. Quand un apport ciblé a du sens, c'est en complément de cette base, en plus de votre contraception et jamais à sa place, pour soutenir les nutriments que la pilule tend à faire baisser, au premier rang desquels les folates, la vitamine B6, le magnésium et le zinc.