Dalbavancina

La dalbavancina pertenece a la familia de los lipoglucopéptidos. Actúa sobre la construcción de la pared bacteriana, la envoltura rígida que protege a la bacteria y le da su forma. En concreto, se une al extremo D-alanil-D-alanina del pentapéptido del peptidoglicano naciente, el eslabón elemental de esta pared. Al ocupar este extremo, impide el ensamblaje de las cadenas.

Este ensamblaje se basa en dos reacciones, la transpeptidación y la transglicosilación, que unen las cadenas entre sí para formar un entramado sólido. La dalbavancina bloquea esta reticulación: la pared ya no se cierra y la bacteria no resiste la presión interna. In vitro se muestra bactericida, es decir, mata a las bacterias, contra Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

La dalbavancina está indicada en las infecciones bacterianas agudas de la piel y de los tejidos blandos, designadas con la abreviatura ABSSSI. Se dirige tanto al adulto como al niño, cuando la infección se debe a bacterias grampositivas sensibles. Este grupo de bacterias comparte una pared gruesa, precisamente la diana del antibiótico.

Su espectro cubre Staphylococcus aureus, incluidas las cepas resistentes a la meticilina, llamadas SARM, que escapan a varios antibióticos comunes. Incluye también especies de Streptococcus y Enterococcus faecalis. Esta actividad sobre gérmenes a veces difíciles de tratar explica su lugar en el manejo de las infecciones cutáneas graves.

La dalbavancina se administra únicamente por perfusión intravenosa, durante treinta minutos, y nunca por vía oral. Coexisten dos esquemas: una dosis única de 1500 mg, o una primera inyección de 1000 mg seguida de una inyección de 500 mg una semana después. Como el producto se perfunde, la administración no depende de las comidas.

Esta administración en una o dos veces se explica por una farmacocinética particular. La semivida terminal de la molécula alcanza unas 346 horas, con una semivida efectiva de unos 8,5 días, es decir, 204 horas. El medicamento permanece por tanto activo mucho tiempo después de la perfusión, lo que evita las tomas diarias. Cuando se elige el esquema de dos inyecciones, la cita de la segunda semana forma parte del tratamiento y no se salta.

En la sangre, la dalbavancina circula unida a las proteínas plasmáticas en torno al 93 por ciento, sobre todo a la albúmina. Después se elimina por dos vías: la orina, que evacúa alrededor del 33 por ciento en forma inalterada, y las heces, en torno al 20 por ciento. La parte renal de esta eliminación justifica una atención a la función del riñón.

Cuando la función renal está muy disminuida, con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min en un paciente no dializado, la dosis se reduce: 1125 mg en dosis única, o 750 mg seguidos de 375 mg una semana después. En las personas tratadas con hemodiálisis regular, no es necesario ningún ajuste. Estos ajustes competen al prescriptor, a partir del balance renal.

Los efectos adversos más frecuentes en el adulto se cuantificaron en los ensayos clínicos. Se registran náuseas en el 5,5 por ciento de los pacientes, cefaleas en el 4,7 por ciento, diarrea en el 4,4 por ciento, vómitos en el 2,8 por ciento, erupción cutánea en el 2,7 por ciento y prurito en el 2,1 por ciento. Estos trastornos siguen siendo la mayoría de las veces moderados.

El hígado merece una vigilancia particular. Entre los pacientes cuyo nivel de ALAT, una enzima hepática, era normal al principio, 17, es decir, el 0,8 por ciento, vieron este valor superar tres veces el límite superior de la normalidad, cinco de ellos por encima de diez veces; estas elevaciones eran reversibles. Además, una perfusión demasiado rápida puede desencadenar reacciones ligadas a la perfusión, como sofocos, urticaria, prurito, una erupción o un dolor de espalda. Ralentizar o interrumpir la perfusión hace ceder estos síntomas.

La dalbavancina no es ni sustrato, ni inhibidor, ni inductor de las isoenzimas del citocromo P450, el sistema enzimático a través del cual numerosos medicamentos interactúan entre sí. No se ha llevado a cabo ningún estudio formal de interacción medicamentosa, y el potencial de interacción con los sustratos, inhibidores o inductores de este citocromo se considera mínimo. El riesgo de interferencia con otros tratamientos parece por tanto bajo.

La vigilancia recae sobre todo en el tubo digestivo y el hígado. Como casi todos los antibióticos por vía general, la dalbavancina puede favorecer una diarrea por Clostridioides difficile, de intensidad variable hasta la colitis grave, y esta diarrea puede aparecer más de dos meses después de la administración: toda diarrea persistente tras el tratamiento debe comunicarse al médico. El seguimiento de las transaminasas completa esta vigilancia, en eco con las elevaciones hepáticas observadas.