Dalbavancine

La dalbavancine appartient à la famille des lipoglycopeptides. Elle cible la construction de la paroi bactérienne, l’enveloppe rigide qui protège la bactérie et lui donne sa forme. Concrètement, elle se lie à l’extrémité D-alanyl-D-alanine du pentapeptide du peptidoglycane naissant, le maillon élémentaire de cette paroi. En occupant cette extrémité, elle empêche l’assemblage des chaînes.

Cet assemblage repose sur deux réactions, la transpeptidation et la transglycosylation, qui relient les chaînes entre elles pour former un maillage solide. La dalbavancine bloque cette réticulation : la paroi ne se referme plus et la bactérie ne résiste pas à la pression interne. In vitro, elle se montre bactéricide, c’est-à-dire qu’elle tue les bactéries, contre Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes.

La dalbavancine est indiquée dans les infections bactériennes aiguës de la peau et des tissus mous, désignées par l’abréviation ABSSSI. Elle s’adresse à l’adulte comme à l’enfant, lorsque l’infection est due à des bactéries à Gram positif sensibles. Ce groupe de bactéries partage une paroi épaisse, précisément la cible de l’antibiotique.

Son spectre couvre Staphylococcus aureus, y compris les souches résistantes à la méticilline, appelées SARM, qui échappent à plusieurs antibiotiques courants. Il inclut aussi des espèces de Streptococcus et Enterococcus faecalis. Cette activité sur des germes parfois difficiles à traiter explique sa place dans la prise en charge des infections cutanées sévères.

La dalbavancine s’administre uniquement par perfusion intraveineuse, sur trente minutes, et jamais par voie orale. Deux schémas coexistent : une dose unique de 1 500 mg, ou une première injection de 1 000 mg suivie d’une injection de 500 mg une semaine plus tard. Comme le produit est perfusé, la prise ne dépend pas des repas.

Cette administration en une ou deux fois s’explique par une pharmacocinétique particulière. La demi-vie terminale de la molécule atteint environ 346 heures, avec une demi-vie effective d’environ 8,5 jours, soit 204 heures. Le médicament reste donc actif longtemps après la perfusion, ce qui évite les prises quotidiennes. Lorsque le schéma en deux injections est retenu, le rendez-vous de la seconde semaine fait partie du traitement et ne se saute pas.

Dans le sang, la dalbavancine circule liée aux protéines plasmatiques à environ 93 %, surtout à l’albumine. Elle s’élimine ensuite par deux voies : les urines, qui en évacuent environ 33 % sous forme inchangée, et les fèces, pour environ 20 %. La part rénale de cette élimination justifie une attention à la fonction du rein.

Quand la fonction rénale est très diminuée, avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min chez un patient non dialysé, la dose est réduite : 1 125 mg en dose unique, ou 750 mg suivis de 375 mg une semaine plus tard. Chez les personnes traitées par hémodialyse régulière, aucune adaptation n’est nécessaire. Ces ajustements relèvent du prescripteur, à partir du bilan rénal.

Les effets indésirables les plus fréquents chez l’adulte ont été chiffrés dans les essais cliniques. On relève des nausées chez 5,5 % des patients, des céphalées chez 4,7 %, une diarrhée chez 4,4 %, des vomissements chez 2,8 %, une éruption cutanée chez 2,7 % et un prurit chez 2,1 %. Ces troubles restent le plus souvent modérés.

Le foie mérite une surveillance particulière. Parmi les patients dont le taux d’ALAT, une enzyme hépatique, était normal au départ, 17, soit 0,8 %, ont vu cette valeur dépasser trois fois la limite supérieure de la normale, dont cinq au-delà de dix fois ; ces élévations étaient réversibles. Par ailleurs, une perfusion trop rapide peut déclencher des réactions liées à la perfusion, comme des bouffées vasomotrices, de l’urticaire, un prurit, une éruption ou une douleur dorsale. Ralentir ou interrompre la perfusion fait céder ces symptômes.

La dalbavancine n’est ni substrat, ni inhibiteur, ni inducteur des isoenzymes du cytochrome P450, le système enzymatique par lequel de nombreux médicaments interagissent entre eux. Aucune étude formelle d’interaction médicamenteuse n’a été menée, et le potentiel d’interaction avec les substrats, inhibiteurs ou inducteurs de ce cytochrome est jugé minimal. Le risque d’interférence avec d’autres traitements paraît donc faible.

La vigilance porte surtout sur le tube digestif et le foie. Comme presque tous les antibiotiques par voie générale, la dalbavancine peut favoriser une diarrhée à Clostridioides difficile, d’intensité variable jusqu’à la colite grave, et cette diarrhée peut apparaître plus de deux mois après l’administration : toute diarrhée persistante après le traitement se signale au médecin. Le suivi des transaminases complète cette surveillance, en écho aux élévations hépatiques observées.