Fluvastatina

La fluvastatina appartiene alla famiglia delle statine. Blocca l’HMG-CoA reduttasi, l’enzima che comanda la tappa limitante della fabbricazione del colesterolo nel fegato: la conversione del 3-idrossi-3-metilglutaril-coenzima A in mevalonato, primissimo anello di questa via di sintesi. È un inibitore detto competitivo, il che significa che occupa il posto del substrato sull’enzima e frena così la reazione.

Privato di una parte della sua produzione interna, il fegato reagisce fabbricando più recettori per l’LDL sulla sua superficie. Questi recettori catturano le particelle di LDL che circolano nel sangue e le tolgono dalla circolazione. Questo LDL è quello che si infiltra nella parete delle arterie e vi forma placche ateromatose, all’origine dell’infarto e dell’ictus. Riducendone la concentrazione, la fluvastatina agisce sul meccanismo stesso dell’aterosclerosi.

La fluvastatina è indicata nell’ipercolesterolemia primaria e nella dislipidemia mista, in aggiunta al regime alimentare. Si rivolge quindi alle persone il cui livello di colesterolo resta elevato nonostante le misure di igiene di vita, e viene a rafforzare queste misure invece di sostituirle. È inoltre prescritta nell’ipercolesterolemia familiare eterozigote nel bambino dai 10 ai 16 anni, una forma di origine genetica in cui il colesterolo è elevato fin dalla più giovane età.

È infine utilizzata in prevenzione secondaria nei pazienti affetti da malattia coronarica. In questo caso, l’obiettivo non è più soltanto correggere una cifra: si tratta di evitare la recidiva di un accidente cardiaco in persone le cui arterie sono già colpite. La riduzione dell’LDL ottenuta con il trattamento rallenta la progressione delle placche e diminuisce questo rischio di un nuovo evento.

La fluvastatina ha una farmacocinetica rapida: il suo picco di concentrazione nel sangue è raggiunto in meno di un’ora dopo l’assunzione della capsula, la sua emivita di eliminazione è di circa 3 ore e la sua biodisponibilità assoluta è dell’ordine del 24 %. La capsula a rilascio immediato si assume la sera. La forma a rilascio prolungato, invece, può essere assunta in qualsiasi momento della giornata, il che lascia più flessibilità.

Il pasto modifica l’assorbimento: assunto con il pasto della sera, il farmaco vede il suo picco di concentrazione ridursi della metà, la sua esposizione totale calare di circa l’11 % e il suo tempo d’azione più che raddoppiare. La regolarità dell’assunzione conta quindi quanto il momento scelto. Il beneficio sul colesterolo dipende da un trattamento proseguito nel tempo: interrompere la statina di propria iniziativa fa risalire l’LDL, e ogni modifica si decide con il medico che l’ha prescritta.

Negli studi clinici, gli effetti più spesso riportati sono di ordine digestivo e neurologico. Le cefalee riguardano l’8,9 % delle persone in trattamento con fluvastatina contro il 7,8 % con placebo, la dispepsia il 7,9 % contro il 3,2 %, il dolore addominale il 4,9 % contro il 3,8 % e la nausea il 3,2 % contro il 2,0 %. Le mialgie, quei dolori muscolari spesso temuti con le statine, riguardano il 5,0 % dei pazienti contro il 4,5 % con placebo.

Il danno muscolare, la miopatia, dipende dalla dose e si manifesta con dolori diffusi o una sensibilità muscolare inspiegata; la sua forma più grave, la rabdomiolisi, resta rara. Può verificarsi un aumento degli enzimi del fegato, ma è di solito transitorio e si risolve con la prosecuzione del trattamento. Le statine si accompagnano infine a un aumento di circa il 9 % della probabilità di sviluppare un diabete, che il monitoraggio biologico sorveglia.

L’alimentazione agisce sullo stesso terreno del suo trattamento. Le fibre solubili ne sono l’esempio meglio consolidato: l’EFSA riconosce una relazione di causa ed effetto tra il consumo di beta-glucani d’orzo e la riduzione del colesterolo LDL nel sangue, a condizione di consumarne almeno 3 grammi al giorno. Queste fibre si trovano nell’orzo e nell’avena, e più in generale nei legumi, che apportano fibre solubili e proteine vegetali.

La fluvastatina condivide la sua via d’azione, quella del mevalonato, con la fabbricazione del coenzima Q10 (ubichinone). Una metanalisi di studi controllati contro placebo mostra che il trattamento con statine riduce le concentrazioni ematiche di questo coenzima Q10. Un legame resta dibattuto: una supplementazione con coenzima Q10 ridurrebbe i sintomi muscolari associati alle statine, ma questo risultato non è condiviso. Il piatto apporta poco coenzima Q10, soprattutto attraverso il pesce grasso e le carni, e il corpo ne fabbrica da sé la maggior parte. Quando questa fabbricazione è frenata, un apporto mirato acquista senso, in aggiunta al suo trattamento, mai al suo posto.

La fluvastatina è metabolizzata per circa il 75 % dal CYP2C9, il 20 % dal CYP3A4 e il 5 % dal CYP2C8. Questa scarsa dipendenza dal CYP3A4 limita le interazioni per questa via, tra cui quella del pompelmo, che pone problemi con altre statine. Alcune associazioni restano tuttavia da sorvegliare: la ciclosporina aumenta l’esposizione alla fluvastatina del 90 % e il fluconazolo dell’84 %, il che porta allora a limitare la dose a 20 mg due volte al giorno. L’associazione con il gemfibrozil deve essere evitata a causa del rischio di miopatia.

Il monitoraggio biologico inquadra il trattamento. Un profilo lipidico viene eseguito all’inizio, poi da 4 a 12 settimane dopo l’avvio o l’aggiustamento della dose, allo scopo di verificare l’effetto e calibrare il trattamento. Un profilo epatico viene effettuato prima dell’instaurazione. La creatina chinasi, marcatore del danno muscolare, viene sorvegliata in particolare in caso di associazione con la colchicina. Questo monitoraggio è precisamente ciò che permette di individuare presto gli effetti descritti sopra.