Tigeciclina

La tigeciclina es una glicilciclina, una clase derivada de las tetraciclinas. Procede de la minociclina, en forma de un derivado 9-t-butilglicilamido. Su función es bloquear la fabricación de las proteínas que la bacteria necesita para vivir y multiplicarse. Para ello, se une de forma reversible a la región helicoidal H34 de la subunidad 30S del ribosoma, la máquina que ensambla las proteínas. Esta fijación impide que el aminoacil-ARNt entre en el sitio A del ribosoma, y la síntesis se interrumpe.

Su afinidad por el ribosoma es aproximadamente cinco veces superior a la de las tetraciclinas clásicas. Este anclaje más sólido le permite sortear los dos grandes mecanismos de resistencia a las tetraciclinas: las bombas de eflujo que expulsan el antibiótico fuera de la bacteria, como tet(A), y la protección del ribosoma, como tet(M). En la práctica, suele ser bacteriostática: bloquea la multiplicación de las bacterias en lugar de destruirlas directamente.

La tigeciclina se dirige al adulto de 18 años o más. Está indicada en las infecciones complicadas de la piel y los tejidos blandos, las infecciones intraabdominales complicadas y la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad. No está indicada en las infecciones del pie diabético, ni en la neumonía nosocomial o aparecida bajo ventilación. El campo de prescripción es, por tanto, preciso y limitado.

Su uso permanece estrechamente regulado. Lleva una advertencia enmarcada, la forma de alerta más fuerte: en un metaanálisis de los ensayos, la mortalidad por cualquier causa fue mayor con tigeciclina que con los tratamientos comparadores, del 4,0 % frente al 3,0 %, es decir una diferencia de riesgo del 0,6 %. Debe reservarse para las situaciones en las que no existe ninguna otra opción apropiada. Es un antibiótico de último recurso, prescrito y administrado en el hospital.

La tigeciclina no se toma por la boca. Su biodisponibilidad oral es insuficiente, se administra únicamente por vía intravenosa, en perfusión de 30 a 60 minutos cada 12 horas. Es un medicamento administrado por el equipo asistencial, no un comprimido que el paciente gestiona por sí mismo con o sin comida. El tratamiento se desarrolla en el ámbito hospitalario, y su interrupción corresponde al médico.

El protocolo habitual comienza con una dosis de carga de 100 mg, seguida de 50 mg cada 12 horas. En caso de insuficiencia hepática grave, en el estadio Child-Pugh C, la dosis de mantenimiento se reduce a 25 mg cada 12 horas. No es necesario ningún ajuste en caso de insuficiencia renal, ya que la eliminación no se produce principalmente por el riñón.

La tigeciclina permanece mucho tiempo en el organismo. Su semivida es de unas 27 horas tras una dosis única de 100 mg, y se alarga a unas 42 horas tras dosis repetidas de 50 mg cada 12 horas. Se reparte ampliamente por los tejidos, con un gran volumen de distribución de 7 a 10 litros por kilo. Las comparaciones farmacocinéticas con otros antibióticos hospitalarios confirman esta semivida prolongada y este amplio volumen de distribución.

Su eliminación se produce principalmente por la bilis, en forma inalterada. Este recorrido explica el papel del hígado en su gestión, y justifica el ajuste de la dosis en caso de afectación hepática grave. El riñón, en cambio, interviene poco, lo que evita ajustar la posología en caso de insuficiencia renal.

Los efectos adversos más frecuentes son digestivos. En los ensayos, aparecieron náuseas en el 26 % de los pacientes, vómitos en el 18 % y diarrea en el 12 %. Estos trastornos se explican en parte por el parentesco con las tetraciclinas, y afectan a una parte importante de las personas tratadas.

Se han notificado otros efectos frecuentes: cefaleas en el 6 % de los pacientes, dolor abdominal en el 6 % y elevación de la ALT, una transaminasa del hígado también llamada SGPT, en el 5 %. Una hipoproteinemia afectó al 5 % de los pacientes tratados frente al 3 % con el comparador, y un aumento de la urea en sangre al 3 % frente al 1 %.

Varios parámetros se vigilan durante el tratamiento. Se ha notificado un descenso del fibrinógeno, o hipofibrinogenemia: la ficha técnica exige medir los parámetros de coagulación, entre ellos el fibrinógeno, antes de comenzar, y luego regularmente durante el tratamiento. El hígado es también objeto de una atención particular, con aumentos de la bilirrubina total, del tiempo de protrombina y de las transaminasas, y casos aislados de disfunción hepática significativa e insuficiencia hepática.

Se han producido casos de pancreatitis aguda, algunos de ellos mortales, con tigeciclina: se considera la interrupción en cuanto aparece una sospecha. Tras la comercialización, se observó una hipoglucemia sintomática, en pacientes diabéticos y no diabéticos, y una hipocalcemia figura entre los efectos notificados con una frecuencia inferior al 2 % en los ensayos.

La tigeciclina interactúa con la warfarina, un anticoagulante: el uso concomitante disminuye su aclaramiento en torno al 40 % para la R-warfarina y en torno al 23 % para la S-warfarina. El tiempo de protrombina, u otra prueba de anticoagulación adecuada, debe entonces vigilarse. Como otros antibacterianos, también puede hacer que los anticonceptivos orales sean menos eficaces.

Un efecto de clase de las tetraciclinas afecta a los tejidos en formación. Utilizada durante el desarrollo dental, es decir en la segunda mitad del embarazo, la primera infancia y la infancia hasta los 8 años, la molécula puede teñir los dientes de forma permanente, en tonos amarillo-gris-marrón, y frenar de forma reversible el crecimiento óseo. Estos efectos se basan en su fijación al calcio de los tejidos en formación, lo que descarta su uso en estas situaciones.