Pravastatine

La pravastatine appartient à la famille des statines. Elle bloque de façon réversible l’HMG-CoA réductase, l’enzyme limitante qui transforme l’HMG-CoA en mévalonate, le précurseur du cholestérol. En freinant cette première étape, elle réduit la fabrication du cholestérol dans le foie. Il s’agit d’une inhibition compétitive et sélective, propre à toute la classe des statines.

Privé d’une partie de sa production interne, le foie réagit en multipliant les récepteurs aux LDL à sa surface. Ces récepteurs captent le LDL-cholestérol qui circule dans le sang et le retirent de la circulation, si bien que le LDL-cholestérol et le cholestérol total baissent. Ce LDL est précisément celui qui s’infiltre dans la paroi des artères et y forme des plaques d’athérome. En l’abaissant, la pravastatine ralentit ce dépôt.

La pravastatine est prescrite pour abaisser le cholestérol et réduire le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral liés à l’accumulation de cholestérol dans les artères. Les plaques qui se forment dans la paroi artérielle sont à l’origine de l’infarctus et de l’AVC, et le LDL est le moteur de leur croissance. En retirant ce LDL de la circulation, le traitement agit directement sur ce mécanisme.

L’objectif dépend de la situation de chacun. Chez certaines personnes, il s’agit de prévenir un premier accident cardiovasculaire ; chez d’autres, déjà touchées, d’éviter une récidive. C’est le médecin qui pose l’indication à partir du bilan lipidique et du niveau de risque global. Le bénéfice attendu se mesure sur des années, ce qui explique que le traitement s’inscrive dans la durée.

La pravastatine se prend par voie orale, une fois par jour. Elle peut être avalée à n’importe quel moment de la journée, avec ou sans nourriture : l’effet sur les lipides est similaire que le comprimé soit pris pendant le repas ou une heure avant. La régularité compte davantage que l’horaire, car c’est la prise quotidienne qui maintient l’enzyme freinée jour après jour.

La demi-vie de la pravastatine elle-même est courte, de l’ordre de 1,8 heure, tandis que la demi-vie de la radioactivité totale, métabolites compris, atteint 77 heures. Cette action passe donc par une prise régulière plutôt que par une seule dose forte. Le traitement ne doit pas être arrêté de sa propre initiative : c’est le médecin qui juge de son maintien, de son adaptation ou de son arrêt, en fonction du bilan et de la tolérance.

Les douleurs musculaires sont l’effet le plus souvent évoqué avec les statines. Dans les essais de longue durée, la myalgie a été rapportée chez 2,3 pour cent des patients sous pravastatine, contre 1,2 pour cent sous placebo ; les douleurs musculosquelettiques, elles, ont concerné 24,9 pour cent des patients contre 24,4 pour cent sous placebo. Les troubles digestifs et les maux de tête restent proches du placebo : nausées ou vomissements 7,4 pour cent (7,1 sous placebo), diarrhée 6,7 pour cent (5,6) et céphalées 6,3 pour cent (4,6).

Les atteintes graves du muscle sont rares. La rhabdomyolyse est la complication la plus sévère mais elle demeure exceptionnelle ; la myopathie dépend de la dose et régresse le plus souvent à l’arrêt. Une élévation des transaminases hépatiques est habituellement transitoire. Le traitement par statine est associé à une augmentation d’environ 9 pour cent du risque de diabète de survenue nouvelle (odds ratio 1,09 ; intervalle de confiance à 95 pour cent de 1,02 à 1,17).

L’alimentation agit sur le même terrain que votre traitement. Les fibres solubles en sont l’exemple le mieux établi : les bêta-glucanes de l’avoine et de l’orge captent une partie du cholestérol dans l’intestin et en réduisent l’absorption. On les retrouve dans l’avoine, l’orge, les légumineuses comme les lentilles et les pois chiches, ainsi que dans les pommes. Les poissons gras apportent des oméga-3, l’huile d’olive et les fruits à coque de bonnes graisses, dans un ensemble alimentaire favorable au cœur.

Sous statine, la concentration sanguine de coenzyme Q10 diminue de façon significative, un effet retrouvé avec plusieurs statines dont la pravastatine (différence moyenne d’environ 0,44 micromole par litre). Le lien entre cette baisse et d’éventuelles douleurs musculaires reste débattu : certains travaux trouvent que la supplémentation atténue les symptômes musculaires sans modifier la créatine kinase, d’autres ne retrouvent pas de bénéfice. L’assiette apporte peu de coenzyme Q10, surtout par les viandes et les poissons gras, et le corps en fabrique lui-même la plus grande part. Quand cette fabrication est freinée, un apport ciblé peut se discuter, en plus de votre traitement, jamais à sa place.

Certaines associations augmentent le risque musculaire et demandent des précautions. Avec la ciclosporine, on débute à 10 mg sans dépasser 20 mg par jour ; avec la clarithromycine ou l’érythromycine, on ne dépasse pas 40 mg par jour ; l’association au gemfibrozil est à éviter, et l’ajout de niacine, de fibrates ou de colchicine impose une surveillance. Une résine échangeuse d’ions, qui chélate les acides biliaires, doit être prise à distance : la pravastatine s’avale au moins une heure avant ou quatre heures après la résine, sinon son absorption baisse. Le produit est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique aiguë, de cirrhose décompensée, ou d’hypersensibilité à la molécule ou aux excipients.

Le suivi encadre le traitement. Un bilan hépatique avec dosage des transaminases est recommandé avant l’instauration, puis selon la clinique. Le suivi du cholestérol repose sur un bilan lipidique au départ, refait 4 à 12 semaines après l’instauration ou un changement de dose. Le patient doit signaler toute douleur, sensibilité ou faiblesse musculaire inexpliquée, surtout si elle s’accompagne d’un malaise ou de fièvre.