Rosuvastatine

La rosuvastatine appartient à la famille des statines. Elle inhibe de façon compétitive la HMG-CoA réductase, l’enzyme qui transforme la HMG-CoA en mévalonate. Cette réaction est l’étape limitante de la fabrication du cholestérol dans le foie, sur la voie dite du mévalonate. Pour atteindre son site d’action, la molécule doit d’abord entrer dans l’hépatocyte : elle emprunte pour cela un transporteur d’entrée, l’OATP1B1, qui la capte et la concentre dans le foie.

En freinant cette synthèse, la rosuvastatine abaisse le cholestérol à l’intérieur de la cellule hépatique. Le foie réagit en multipliant les récepteurs au LDL à sa surface. Ces récepteurs captent le LDL-cholestérol qui circule dans le sang et le retirent de la circulation, ce qui fait baisser le LDL sanguin. La rosuvastatine est par ailleurs une statine hydrophile, faiblement métabolisée : environ 10 pour cent de la dose est retrouvée sous forme de métabolite, principalement le N-desmethyl, par une voie mineure du CYP2C9, et l’essentiel est éliminé inchangé.

On prescrit la rosuvastatine pour faire baisser le cholestérol et réduire le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. Le LDL qu’elle abaisse est celui qui s’infiltre dans la paroi des artères et y forme des plaques d’athérome. En le retirant de la circulation, elle ralentit ce processus, à l’origine de l’infarctus et de l’AVC. Elle s’adresse aussi bien aux personnes qui n’ont jamais fait d’accident mais présentent un risque élevé qu’à celles qui doivent éviter une récidive.

Son action ne se limite pas aux lipides. Les statines exercent des effets dits pléiotropes, anti-inflammatoires et antioxydants, qui favorisent la stabilité de la plaque d’athérome et limitent l’agrégation des plaquettes. Une plaque stable se rompt moins facilement, et c’est cette rupture qui déclenche la formation d’un caillot. La part que ces effets prennent dans le bénéfice cardiovasculaire reste débattue, celui-ci étant attribué majoritairement à la baisse du LDL.

La rosuvastatine possède une longue demi-vie d’élimination, de l’ordre de 19 heures. Cette durée d’action explique qu’une seule prise par jour suffise, à n’importe quel moment de la journée, avec ou sans aliments. On choisit une heure fixe et on s’y tient, car la régularité compte davantage que le moment retenu. Le comprimé s’avale entier, sans le fendre, le mâcher ni l’écraser.

Le traitement se pense dans la durée. Le cholestérol remonte si la prise s’interrompt, sans que rien ne le signale, puisque l’excès de LDL ne provoque aucun symptôme. On n’arrête donc pas la rosuvastatine de sa propre initiative, même en l’absence de gêne ressentie, mais on en parle avec le médecin qui l’a prescrite. Un régime pauvre en graisses et en cholestérol accompagne le traitement et en prolonge l’effet.

Dans les essais cliniques, les effets indésirables survenus chez au moins 2 pour cent des patients, et plus souvent que sous placebo, étaient les céphalées (5,5 pour cent), les nausées (3,4 pour cent), les myalgies ou douleurs musculaires (2,8 pour cent), l’asthénie (2,7 pour cent) et la constipation (2,4 pour cent). Les douleurs musculaires sont l’effet qui préoccupe le plus, car elles touchent directement le quotidien. La complication musculaire la plus grave, la rhabdomyolyse, existe mais sa survenue reste rare.

Les statines, dont la rosuvastatine, peuvent aussi élever légèrement la glycémie à jeun et l’hémoglobine glyquée. Dans l’essai JUPITER, un diabète a été rapporté chez 2,8 pour cent des patients sous rosuvastatine, contre 2,3 pour cent sous placebo. C’est précisément ce type de variation que le suivi biologique cherche à repérer.

L’alimentation travaille sur le même terrain que le traitement. Un régime pauvre en graisses et en cholestérol accompagne la rosuvastatine et soutient la baisse du LDL. On y gagne à privilégier les poissons gras, riches en oméga-3, l’huile d’olive et les fruits à coque pour leurs bonnes graisses, ainsi que les légumes verts en abondance. Ces choix pèsent sur le même LDL que le médicament retire de la circulation.

Un point mérite l’attention pour les nutriments. Le coenzyme Q10, aussi appelé ubiquinone, se fabrique par la même voie du mévalonate que le cholestérol : en freinant cette voie, les statines abaissent aussi sa concentration dans le sang, avec des baisses rapportées de 16 à 54 pour cent. Certains essais suggèrent qu’un apport en coenzyme Q10 améliore les douleurs et la faiblesse musculaires associées aux statines, sans faire baisser la créatine kinase du sang, mais le bénéfice reste débattu selon les études. L’assiette en fournit peu, surtout par les poissons gras et les viandes, et le corps en fabrique lui-même la plus grande part. Quand cette fabrication ralentit, un apport ciblé prend son sens, en plus du traitement, jamais à sa place.

Certaines associations augmentent l’exposition à la rosuvastatine et, avec elle, le risque d’atteinte musculaire. La ciclosporine multiplie l’exposition, c’est-à-dire l’aire sous la courbe, par environ 7, et le gemfibrozil par environ 1,9. Les fibrates, l’érythromycine, l’acide fusidique et les anticoagulants figurent aussi parmi les médicaments à signaler au médecin et au pharmacien. Une forte consommation d’alcool ajoute un risque pour le foie.

Le suivi biologique encadre le traitement. Un bilan lipidique à jeun se fait à l’instauration, puis 4 à 12 semaines après, pour vérifier que le LDL descend comme attendu. Les enzymes du foie se dosent avant de commencer, puis lorsque la clinique le justifie. En cas de douleurs musculaires, on mesure la créatine kinase, le marqueur qui témoigne d’une souffrance du muscle.