Simvastatine

La simvastatine appartient à la famille des statines. Elle arrive dans l’organisme sous une forme inactive, un promédicament, qui doit d’abord être activé pour agir. Une fois activée, elle bloque la HMG-CoA réductase, l’enzyme qui commande l’étape limitante de la fabrication du cholestérol. Cette enzyme transforme l’HMG-CoA en acide mévalonique, le point de départ de toute la voie du mévalonate.

En freinant cette production interne, la simvastatine abaisse le taux de cholestérol qui circule dans le sang et réduit son dépôt dans la paroi des artères. Ce dépôt est le mécanisme qui forme les plaques à l’origine de l’infarctus et de l’AVC. La voie du mévalonate ne sert pas qu’au cholestérol : elle alimente aussi la synthèse d’autres molécules comme le coenzyme Q10, un point sur lequel nous reviendrons. Sa demi-vie est courte, de deux à cinq heures, ce qui explique le rythme de prise décrit plus loin.

La simvastatine est indiquée dans l’hypercholestérolémie, qu’elle soit familiale ou non, ainsi que dans l’hypertriglycéridémie et la dysbetalipoprotéinémie. Au-delà de ces anomalies du bilan lipidique, elle vise un objectif plus large : réduire la survenue des événements cardiovasculaires. C’est la raison pour laquelle elle est prescrite aussi bien pour prévenir un premier accident chez les personnes à risque que pour éviter une récidive.

La force de cet effet a été mesurée sur de grands ensembles de patients. Une méta-analyse de 26 essais réunissant environ 170 000 participants a montré que chaque baisse de 1,0 mmol/L du LDL-cholestérol sous statine réduit de façon nette l’incidence des infarctus, des revascularisations et des AVC ischémiques. Autrement dit, le bénéfice suit l’ampleur de la baisse du LDL. Cette relation dose-effet est le socle qui justifie de viser une cible de cholestérol et de la maintenir dans le temps.

La simvastatine se prend par voie orale, une fois par jour, le soir. Ce choix du soir n’est pas anodin : le foie fabrique surtout le cholestérol pendant la nuit, et la demi-vie courte du médicament, de deux à cinq heures, fait qu’une prise vespérale couvre mieux cette fenêtre de production. La régularité compte davantage que l’heure exacte : c’est la prise quotidienne, jour après jour, qui maintient l’effet sur le cholestérol.

Le traitement agit tant qu’il est pris, et le cholestérol remonte à l’arrêt. Il ne doit donc pas être interrompu de sa propre initiative, même quand le bilan lipidique s’est normalisé, car c’est précisément le traitement qui tient ce résultat. Toute modification, dose ou arrêt, se décide avec le médecin. La dose la plus forte, 80 mg par jour, est réservée aux patients déjà stabilisés dessus depuis au moins douze mois, en raison d’un risque musculaire accru aux fortes doses.

Les effets les plus souvent rapportés sont les maux de tête, les douleurs musculaires, les troubles digestifs et une élévation des transaminases, les enzymes du foie. Le service de santé britannique classe parmi les effets courants, touchant plus d’une personne sur cent, les céphalées, les nausées, les troubles digestifs, les douleurs musculaires et les troubles du sommeil. Ces manifestations sont le plus souvent bénignes, mais elles méritent d’être signalées lorsqu’elles s’installent.

Le risque musculaire sérieux, lui, dépend fortement de la dose. Dans l’essai SEARCH, une myopathie est survenue chez 0,9 % des patients traités par 80 mg contre 0,03 % sous 20 mg par jour. La myopathie associe des douleurs ou une faiblesse musculaires à une créatine phosphokinase élevée à plus de trois fois la normale. Sa forme grave, la rhabdomyolyse, reste rare : elle impose de consulter sans attendre devant des crampes, des douleurs ou une faiblesse musculaires, ou des urines foncées.

L’alimentation travaille sur le même terrain que votre traitement. Les fibres solubles en sont l’exemple le mieux établi : les bêta-glucanes de l’avoine et de l’orge captent une partie du cholestérol dans l’intestin et en limitent le passage dans le sang. On les retrouve aussi dans les légumineuses, les lentilles, les pois chiches et les haricots, ainsi que dans les pommes. Le poisson gras, l’huile d’olive et les fruits à coque apportent de bonnes graisses qui complètent cette approche.

Le versant nutritionnel des statines a une particularité. En bloquant la voie du mévalonate, le traitement fait baisser dans le sang le coenzyme Q10, un nutriment qui emprunte la même voie de fabrication. Un lien entre cette baisse et les douleurs musculaires a été proposé, mais il reste débattu et n’est pas prouvé à ce jour. Or l’assiette apporte peu de coenzyme Q10, surtout par les viandes et les poissons gras comme le saumon et les sardines, et le corps en fabrique lui-même la plus grande part. Quand cette fabrication interne ralentit, l’alimentation seule ne comble pas l’écart, et c’est là qu’un apport ciblé prend son sens, en plus de votre traitement, jamais à sa place.

La simvastatine passe par l’enzyme CYP3A4 du foie, ce qui explique plusieurs précautions. Elle est contre-indiquée avec les inhibiteurs puissants de cette enzyme : la clarithromycine, le kétoconazole, l’itraconazole, les inhibiteurs de protéase du VIH et la ciclosporine, ainsi qu’avec le gemfibrozil. D’autres médicaments imposent un plafond de dose : 10 mg au maximum avec le vérapamil ou le diltiazem, 20 mg avec l’amiodarone ou l’amlodipine. Pour la même raison, le pamplemousse et son jus, qui inhibent le CYP3A4 et augmentent l’exposition au médicament, sont à éviter ou à espacer nettement de la prise.

Le suivi accompagne le traitement. Un bilan lipidique est évalué quatre semaines après l’initiation, puis de façon périodique, pour vérifier que la cible est atteinte et tenue. S’y ajoute une surveillance des enzymes hépatiques et de la créatine kinase, en particulier devant des signes d’atteinte du foie ou des muscles. Enfin, la simvastatine est contre-indiquée en cas de maladie hépatique active, pendant la grossesse et l’allaitement.