Désogestrel

Le désogestrel est un progestatif de synthèse. C’est une prodrogue : l’organisme le transforme en son métabolite actif, l’étonogestrel, aussi nommé 3-céto-désogestrel, qui porte tout l’effet contraceptif. Cet étonogestrel se fixe sur le récepteur de la progestérone, la clé par laquelle il pilote ses effets. Sa demi-vie terminale avoisine 30 heures, et la concentration dans le sang atteint son état d’équilibre après quatre à cinq jours de prise quotidienne.

Son action principale consiste à empêcher l’ovulation. Comme les autres progestatifs, il freine la sécrétion de GnRH par l’hypothalamus et la libération de LH et de FSH par l’hypophyse, ce signal hormonal qui commande normalement la maturation puis la libération de l’ovule. À ce blocage central s’ajoutent des effets locaux : le désogestrel épaissit la glaire cervicale, ce qui gêne le passage des spermatozoïdes, ralentit la motilité des trompes et amincit l’endomètre. Dans les essais de la pilule à 75 microgrammes, le taux d’ovulation observé n’était que de 1 %, soit une utilisatrice sur 103.

Cette pilule progestative se prend sans pause : un comprimé chaque jour, à peu près à la même heure, sans aucune interruption entre les plaquettes. Aucune contrainte alimentaire ne s’applique, on l’avale avec ou sans repas. La régularité compte, car la protection repose sur une concentration hormonale stable et la demi-vie de l’étonogestrel reste courte. Cette contraception ne s’arrête pas de sa propre initiative : toute interruption se décide avec le professionnel qui l’a prescrite.

La marge en cas d’oubli est étroite. Si le retard reste inférieur à 12 heures, la protection contraceptive est maintenue : il suffit de prendre le comprimé dès que possible, puis de poursuivre à l’heure habituelle. Au-delà de 12 heures, l’efficacité n’est plus garantie : il faut prendre le dernier comprimé oublié, continuer la plaquette et ajouter une méthode barrière pendant les sept jours qui suivent. Cette fenêtre courte découle directement de la rapidité avec laquelle l’organisme élimine l’étonogestrel.

Le changement le plus attendu touche les règles. Une modification du profil des saignements, saignements irréguliers, spotting entre les cycles ou absence complète de règles, concerne jusqu’à la moitié des utilisatrices. Les règles irrégulières et l’aménorrhée figurent d’ailleurs parmi les effets fréquents, rapportés chez au moins une utilisatrice sur cent. Ce profil découle de l’action du progestatif sur l’endomètre, qu’il maintient mince.

Cet amincissement de la muqueuse utérine, l’atrophie de l’endomètre, prolonge localement le mécanisme contraceptif. Il explique que les saignements deviennent imprévisibles, plus légers, ou cessent tout à fait. Une dysménorrhée, c’est-à-dire des règles douloureuses, apparaît de façon peu fréquente, chez moins d’une utilisatrice sur cent. Un kyste ovarien peut survenir dans cette même fourchette de fréquence, entre une utilisatrice sur mille et une sur cent.

Plusieurs effets fréquents, définis comme touchant au moins une utilisatrice sur cent et moins d’une sur dix, méritent d’être connus. On rapporte une humeur altérée, une humeur dépressive, une baisse de la libido, des céphalées, des nausées, de l’acné, une douleur mammaire et une prise de poids. Leur intensité varie d’une personne à l’autre et aucun de ces effets ne se produit systématiquement. Les repérer tôt permet d’en parler au bon moment avec le prescripteur.

Les effets peu fréquents, entre une utilisatrice sur mille et une sur cent, comprennent des vomissements et une fatigue. Plus rares encore, en dessous d’une sur mille, on trouve une éruption cutanée, de l’urticaire et un érythème noueux. Par ailleurs, le désogestrel abaisse l’estradiol au niveau de la phase folliculaire précoce ; on ignore à ce jour si cette baisse a un effet cliniquement pertinent sur la densité minérale osseuse.

Certaines associations réduisent l’efficacité du désogestrel. Les inducteurs des enzymes du foie, en particulier les inducteurs du cytochrome P450 3A4, accélèrent son élimination et abaissent ses concentrations dans le sang. Sont concernés la rifampicine, la carbamazépine, la phénytoïne et le millepertuis, parmi d’autres. Pendant ces traitements et durant les 28 jours qui suivent leur arrêt, une méthode barrière est recommandée en complément de la pilule.

Le suivi médical accompagne cette contraception. Il comprend un examen annuel avec mesure de la pression artérielle, examen des seins, de l’abdomen et des organes pelviens, ainsi qu’une cytologie cervicale. Lorsque le désogestrel est associé à un œstrogène dans une pilule combinée, d’autres paramètres bougent : une baisse de la tolérance au glucose apparaît chez une part des utilisatrices, la protéine porteuse des hormones sexuelles (SHBG) augmente nettement, passant de 150 à 230 nmol/L entre le premier et le vingt et unième jour du troisième cycle de traitement, et le cholestérol HDL peut diminuer. Ces éléments orientent les points de vigilance biologiques.

L’alimentation croise ce traitement sur un point précis : les folates, c’est-à-dire la vitamine B9. Une contraception orale peut abaisser le taux de folates circulant dans le sang. Or ces folates viennent surtout de l’assiette : les légumes verts à feuilles foncées comme les épinards et le chou kale, les légumineuses telles que les lentilles et les haricots, et les agrumes, au premier rang desquels l’orange. Bâtir ses repas autour de ces aliments soutient l’apport de base.

La vitamine B9 occupe une place particulière chez une femme en âge d’avoir des enfants, car elle intervient très tôt dans une grossesse, parfois avant même qu’elle ne soit connue. Une assiette riche en légumes verts, en légumineuses et en fruits couvre une bonne partie du besoin quotidien. Quand cet apport reste juste, un complément ciblé prend son sens, en plus de votre traitement, jamais à sa place.