Acido clavulanico

L’acido clavulanico non è un antibiotico nel senso abituale: è un inibitore delle beta-lattamasi. Le beta-lattamasi sono enzimi che alcuni batteri fabbricano per distruggere gli antibiotici della famiglia delle penicilline. L’acido clavulanico possiede esso stesso un anello beta-lattamico, che si insedia nel sito attivo dell’enzima e lo inattiva. Si parla di inibitore suicida: la reazione chimica blocca l’enzima in modo permanente, sacrificando nel contempo la molecola di acido clavulanico.

Da solo, non ha alcuna azione terapeutica utile. Non migliora in nulla l’attività contro i batteri che non producono beta-lattamasi, perché il suo ruolo si limita a proteggere l’antibiotico associato. Questo antibiotico, l’amoxicillina, agisce legandosi alle proteine leganti la penicillina e inibendo la transpeptidazione, la tappa che assembla la parete del batterio. Priva di una parete solida, il batterio non sopravvive.

Numerosi batteri sono diventati resistenti all’amoxicillina producendo beta-lattamasi che la degradano prima che agisca. Neutralizzando questi enzimi, l’acido clavulanico ripristina l’attività dell’amoxicillina e ne estende l’azione ai ceppi resistenti. È tutta la logica dell’associazione: un antibiotico che attacca il batterio, un partner che lo protegge dalla sua degradazione.

Questa protezione ha un limite preciso. L’acido clavulanico non apporta nulla di fronte ai batteri che non fabbricano beta-lattamasi, poiché in tal caso non c’è alcun enzima da neutralizzare. L’interesse dell’associazione si deve dunque interamente ai batteri produttori di enzimi. Ecco perché il medicinale si presenta sempre in co-formulazione, con l’amoxicillina e l’acido clavulanico riuniti in una stessa compressa.

Ogni dose si assume all’inizio di un pasto. Questo momento migliora l’assorbimento dell’acido clavulanico e riduce i disturbi digestivi, che il foglietto illustrativo raccomanda di attenuare assumendo il medicinale con un pasto o uno spuntino. Le due molecole si eliminano rapidamente: l’emivita dopo l’assunzione orale è di circa 1,3 ore per l’amoxicillina e 1 ora per l’acido clavulanico. Questa eliminazione rapida impone assunzioni ripartite nell’arco della giornata, ogni otto o ogni dodici ore secondo lo schema scelto.

La regolarità delle assunzioni mantiene una concentrazione efficace contro il batterio. Occorre seguire la durata prescritta fino in fondo, senza interrompere il trattamento non appena i sintomi migliorano. Fermarsi troppo presto lascia sopravvivere i batteri meno sensibili e favorisce la resistenza. Ogni modifica si decide con il medico o il farmacista, mai da soli.

Il tubo digerente è il primo coinvolto. Negli studi condotti prima della commercializzazione, la diarrea o le feci molli colpivano il 9 % dei pazienti, la nausea il 3 %, le eruzioni e l’orticaria il 3 %, il vomito l’1 % e la vaginite l’1 %. La diarrea è più frequente con l’associazione che con l’amoxicillina da sola.

Questa diarrea dipende dalla dose e dal ritmo delle assunzioni. In uno studio pediatrico sull’otite media, si è manifestata nel 14,3 % dei bambini con lo schema ogni dodici ore, contro il 34,3 % con lo schema ogni otto ore. Il rischio di colite da Clostridioides difficile, un’infiammazione del colon legata allo squilibrio della flora, è moderatamente aumentato. Una diarrea grave o persistente giustifica un parere medico.

L’associazione amoxicillina-acido clavulanico figura tra le cause più frequenti di danno epatico di origine farmacologica, di meccanismo idiosincrasico. Il danno è di tipo colestatico: ostacola il deflusso della bile e si traduce in un aumento delle fosfatasi alcaline e della bilirubina. Resta raro e imprevedibile, e colpisce più spesso l’uomo anziano.

Lo sfasamento nel tempo rende questo segnale difficile da collegare al medicinale. I segni compaiono tipicamente due o tre settimane dopo l’inizio del trattamento, talvolta fino a dodici settimane, quindi ben dopo la fine delle compresse. Un ingiallimento della pelle o degli occhi, urine scure o una stanchezza insolita devono portare a consultare un medico.

Diversi medicinali modificano l’effetto dell’associazione o vedono modificato il proprio. Il probenecid aumenta e prolunga le concentrazioni ematiche di amoxicillina in caso di uso concomitante. Nelle persone in trattamento con un anticoagulante orale sono stati segnalati prolungamenti del tempo di protrombina, il che richiede una vigilanza sulla coagulazione. L’associazione può anche ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali.

Il follow-up dipende dalla durata del trattamento. Per un ciclo breve, resta limitato. Oltre una settimana o dieci giorni, si raccomanda un monitoraggio periodico delle funzioni epatica, renale ed ematologica. Questo follow-up di laboratorio si decide con il medico, secondo il terreno e gli altri trattamenti in corso.