Ácido clavulánico

El ácido clavulánico no es un antibiótico en el sentido habitual: es un inhibidor de las betalactamasas. Las betalactamasas son enzimas que ciertas bacterias fabrican para destruir los antibióticos de la familia de las penicilinas. El ácido clavulánico posee él mismo un anillo betalactámico, que se aloja en el sitio activo de la enzima y la inactiva. Se habla de inhibidor suicida: la reacción química bloquea la enzima de forma permanente, sacrificando de paso la molécula de ácido clavulánico.

Por sí solo, no tiene ninguna acción terapéutica útil. No mejora en nada la actividad contra las bacterias que no producen betalactamasa, porque su papel se limita a proteger el antibiótico asociado. Ese antibiótico, la amoxicilina, actúa uniéndose a las proteínas fijadoras de penicilina e inhibiendo la transpeptidación, la etapa que ensambla la pared de la bacteria. Privada de una pared sólida, la bacteria no sobrevive.

Numerosas bacterias se han vuelto resistentes a la amoxicilina produciendo betalactamasas que la degradan antes de que actúe. Al neutralizar estas enzimas, el ácido clavulánico restaura la actividad de la amoxicilina y amplía su acción a las cepas resistentes. Esa es toda la lógica de la asociación: un antibiótico que ataca a la bacteria, un compañero que lo protege de su degradación.

Esta protección tiene un límite preciso. El ácido clavulánico no aporta nada frente a las bacterias que no fabrican betalactamasa, puesto que entonces no hay ninguna enzima que neutralizar. El interés de la asociación se debe, por tanto, enteramente a las bacterias productoras de enzimas. Por eso el medicamento se presenta siempre en coformulación, con la amoxicilina y el ácido clavulánico reunidos en un mismo comprimido.

Cada dosis se toma al inicio de una comida. Ese momento mejora la absorción del ácido clavulánico y reduce las molestias digestivas, que el prospecto recomienda atenuar tomando el medicamento con una comida o un tentempié. Las dos moléculas se eliminan rápido: la semivida tras la toma oral es de aproximadamente 1,3 horas para la amoxicilina y 1 hora para el ácido clavulánico. Esta eliminación rápida obliga a repartir las tomas a lo largo del día, cada ocho o cada doce horas según el esquema elegido.

La regularidad de las tomas mantiene una concentración eficaz frente a la bacteria. Hay que seguir la duración prescrita hasta el final, sin interrumpir el tratamiento en cuanto mejoran los síntomas. Detenerse demasiado pronto deja sobrevivir a las bacterias menos sensibles y favorece la resistencia. Toda modificación se decide con el médico o el farmacéutico, nunca en solitario.

El tubo digestivo es el primero afectado. En los ensayos realizados antes de la comercialización, la diarrea o las heces blandas afectaban al 9 % de los pacientes, las náuseas al 3 %, las erupciones y la urticaria al 3 %, los vómitos al 1 % y la vaginitis al 1 %. La diarrea es más frecuente con la asociación que con la amoxicilina sola.

Esta diarrea depende de la dosis y del ritmo de las tomas. En un ensayo pediátrico sobre la otitis media, apareció en el 14,3 % de los niños con el esquema cada doce horas, frente al 34,3 % con el esquema cada ocho horas. El riesgo de colitis por Clostridioides difficile, una inflamación del colon ligada al desequilibrio de la flora, está moderadamente aumentado. Una diarrea grave o persistente justifica una consulta médica.

La asociación amoxicilina-ácido clavulánico figura entre las causas más frecuentes de daño hepático de origen medicamentoso, de mecanismo idiosincrásico. El daño es de tipo colestásico: dificulta el flujo de la bilis y se traduce en una elevación de las fosfatasas alcalinas y de la bilirrubina. Sigue siendo raro e imprevisible, y afecta con más frecuencia al hombre de edad avanzada.

El desfase en el tiempo hace que esta señal sea difícil de relacionar con el medicamento. Los signos aparecen típicamente dos o tres semanas después del inicio del tratamiento, a veces hasta doce semanas, es decir, mucho después del final de los comprimidos. Un amarilleamiento de la piel o de los ojos, una orina oscura o un cansancio inhabitual deben llevar a consultar.

Varios medicamentos modifican el efecto de la asociación o ven modificado el suyo. El probenecid aumenta y prolonga las concentraciones sanguíneas de amoxicilina en caso de uso concomitante. En las personas que toman un anticoagulante oral, se han notificado prolongaciones del tiempo de protrombina, lo que exige una vigilancia sobre la coagulación. La asociación también puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales.

El seguimiento depende de la duración del tratamiento. Para una cura corta, es limitado. Más allá de una semana a diez días, se recomienda una vigilancia periódica de las funciones hepática, renal y hematológica. Este seguimiento biológico se decide con el médico, según el terreno y los demás tratamientos en curso.