Propranolol

El propranolol pertenece a la familia de los betabloqueantes. Es un betabloqueante no selectivo: bloquea a la vez los receptores adrenérgicos beta-1 y beta-2, y posee además propiedades estabilizadoras de membrana que contribuyen a su efecto antiarrítmico. Los receptores beta-1 del corazón se activan normalmente por la adrenalina y la noradrenalina. Al bloquearlos, el propranolol reduce la frecuencia cardíaca y disminuye la fuerza de contracción, lo que rebaja el trabajo del corazón.

Los receptores beta-1 también controlan la liberación de renina por el riñón. Al bloquearlos, el propranolol disminuye la renina y contribuye por esta vía al descenso de la presión arterial. Como no es cardioselectivo, actúa igualmente sobre los receptores beta-2, presentes en particular en los bronquios. Este bloqueo puede desencadenar un broncoespasmo, lo que explica que el propranolol siga estando contraindicado en caso de asma o de antecedente de broncoespasmo.

El propranolol dispone de numerosas indicaciones aprobadas. Trata la hipertensión y la angina de pecho, previene la migraña y se utiliza en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, así como en el periodo posterior a un infarto. También se emplea en el tratamiento del feocromocitoma, en combinación, y en el temblor esencial y el hemangioma infantil. Esta amplia lista explica que un mismo medicamento se prescriba en contextos muy distintos.

Estas situaciones parecen alejadas, pero comparten una misma palanca: reducir el desbordamiento del sistema adrenérgico. Al ralentizar el corazón y atenuar la respuesta a la adrenalina, el propranolol alivia un corazón que carece de oxígeno, calma un temblor mantenido por la estimulación nerviosa y corta una parte de la señal que alimenta ciertas migrañas. Según la indicación, se prescribe para controlar un síntoma en el día a día o para prevenir un accidente cardiovascular.

El propranolol existe en comprimidos de liberación inmediata, en cápsulas de liberación prolongada, en solución oral y en forma inyectable. Su absorción digestiva es casi completa, pero su biodisponibilidad no supera el 20 a 30 %, porque el hígado destruye una gran parte ya en el primer paso. El hígado lo metaboliza a través de las enzimas CYP2D6 y CYP1A2, y de forma más accesoria el CYP2C19. Su semivida va de 3 a 6 horas para la forma inmediata y puede alcanzar 10 horas para la forma prolongada.

Tomar el comprimido durante una comida aumenta un poco su biodisponibilidad, al reducir el aclaramiento de primer paso hepático. La regularidad cuenta más que la hora exacta: un tratamiento tomado cada día en el mismo momento mantiene un efecto estable. Nunca se interrumpe un betabloqueante por iniciativa propia, porque una suspensión brusca puede reavivar los síntomas que el tratamiento contenía. Todo cambio de dosis se decide con el médico que sigue el tratamiento.

Algunos efectos aparecen con bastante frecuencia. El sueño se ve afectado a menudo: las dificultades para conciliar el sueño y las pesadillas figuran entre los efectos clasificados como frecuentes en la ficha técnica del producto. También se encuentran una bradicardia, extremidades frías que pueden llegar hasta el fenómeno de Raynaud, así como cansancio y desgana. Estos efectos derivan directamente del modo de acción del medicamento, que ralentiza el corazón y rebaja el tono adrenérgico.

Los trastornos digestivos, náuseas, vómitos y diarrea, siguen siendo poco frecuentes. Más raramente aparecen alucinaciones, confusión, trastornos del estado de ánimo, hipotensión ortostática, un bloqueo cardíaco o un broncoespasmo. Se notifican una depresión y una hipoglucemia con una frecuencia no determinada. Este último punto requiere atención en las personas diabéticas: el propranolol puede enmascarar los signos de una hipoglucemia, en particular la taquicardia, prolongar la respuesta a la insulina, y los betabloqueantes también pueden elevar la glucemia.

Varias asociaciones exigen vigilancia. Con el verapamilo o el diltiazem, dos antagonistas del calcio, el riesgo de hipotensión grave, de bradicardia y de insuficiencia cardíaca aumenta netamente. Los antiinflamatorios como el ibuprofeno o la indometacina reducen el efecto hipotensor. El rizatriptán ve subir su exposición entre un 70 y un 80 %, lo que obliga a reducir su dosis, mientras que los simpaticomiméticos como la adrenalina contrarrestan la acción del betabloqueante.

El propranolol está contraindicado en caso de asma o broncoespasmo, bradicardia, choque cardiogénico, hipotensión, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, enfermedad del seno, insuficiencia cardíaca no controlada o angina de Prinzmetal. La retirada de la clonidina bajo betabloqueante puede desencadenar un brote de hipertensión de rebote, lo que impone un orden preciso para retirar los tratamientos. El seguimiento vigila la frecuencia cardíaca y la presión, y permanece atento en las personas expuestas a las hipoglucemias.

El propranolol actúa más allá del corazón. Al bloquear la señalización adrenérgica hacia la glándula pineal, los betabloqueantes reducen la producción nocturna de melatonina, la hormona que prepara el sueño. Esta glándula se sitúa fuera de la barrera que protege el cerebro, de modo que el bloqueo la alcanza incluso con las moléculas que penetran poco en el sistema nervioso. Esto aclara una queja frecuente durante el tratamiento: un sueño más ligero y noches menos reparadoras. Un ensayo controlado aleatorizado realizado en pacientes hipertensos bajo betabloqueante mostró que una suplementación con melatonina cada noche alargaba el tiempo de sueño en unos 37 minutos y mejoraba su eficiencia, sin habituación ni rebote de insomnio al suspenderla.

El cuerpo fabrica la melatonina a partir del triptófano, un aminoácido aportado por la alimentación, que se encuentra en las nueces, las almendras y las semillas de calabaza. Estos mismos alimentos aportan magnesio, al igual que la avena y los cereales integrales, y un plátano completa de buen grado una comida de la noche. Pero la melatonina en sí solo existe en estado de trazas en los alimentos, y el organismo produce normalmente la mayor parte. Cuando el betabloqueante frena esta producción nocturna, el plato por sí solo no colma la diferencia, y ahí es donde un aporte específico cobra sentido, además de su tratamiento, nunca en su lugar.