Nomégestrol

L’acétate de nomégestrol appartient à la famille des progestatifs. Il dérive de la 19-norprogestérone et se comporte comme un agoniste sélectif, de forte affinité, du récepteur de la progestérone. Dans la pilule Zoely, il est associé à l’estradiol, un estrogène proche de celui que produit l’ovaire. Cette association agit d’abord sur la commande centrale du cycle : à des doses de 1,5 à 5 mg par jour, le nomégestrol exerce un effet antigonadotrope qui bloque le signal hormonal déclenchant l’ovulation.

Empêcher l’ovulation est le premier des trois verrous contraceptifs. Le nomégestrol modifie aussi la glaire du col de l’utérus, qui devient plus difficile à franchir pour les spermatozoïdes, et il amincit l’endomètre, la muqueuse qui tapisse l’utérus. Sur le plan pharmacologique, cette molécule a un profil ciblé : elle possède une activité antiandrogénique faible à modérée, mais aucune activité estrogénique, androgénique, glucocorticoïde ni antiminéralocorticoïde. Elle se concentre donc sur l’effet progestatif recherché, sans les actions hormonales annexes que d’autres progestatifs peuvent exercer.

Le nomégestrol est prescrit comme contraceptif oral, en association avec l’estradiol. L’objectif est d’obtenir une contraception fiable en agissant à la fois sur l’ovulation, sur la glaire cervicale et sur l’endomètre. Le choix de l’estradiol, un estrogène de structure identique à l’hormone naturelle, distingue cette pilule des associations classiques bâties sur l’éthinylestradiol de synthèse.

Une revue de pharmacologie récente rapporte une donnée émergente, encore débattue : dans des méta-analyses d’études observationnelles, les combinaisons à estrogène naturel comme estradiol et acétate de nomégestrol montreraient un risque de thromboembolie veineuse plus faible que l’association éthinylestradiol et lévonorgestrel. Ce point n’est pas tranché par les autorités : le résumé des caractéristiques du produit de Zoely indique que le risque comparatif par rapport au lévonorgestrel n’est pas établi. Cela reste une contraception hormonale, avec ses propres précautions, chez des femmes chez qui l’on cherche à limiter la charge estrogénique de synthèse.

La prise se fait à raison d’un comprimé par jour, à peu près à la même heure. La plaquette couvre 28 jours : 24 comprimés actifs, puis 4 comprimés placebos pendant lesquels surviennent les saignements de privation. Le comprimé se prend indifféremment pendant ou en dehors des repas. La régularité horaire garantit l’efficacité : c’est la constance de la prise, jour après jour, qui maintient le blocage de l’ovulation.

Cette contraception ne s’interrompt pas de sa propre initiative ; un arrêt ou une modification se décide avec le médecin qui l’a prescrite. La pharmacocinétique éclaire pourquoi la molécule tolère bien une vie ordinaire : sa demi-vie d’élimination à l’équilibre avoisine 46 heures, dans un intervalle de 28 à 83 heures, ce qui en fait un progestatif à action prolongée. Il se lie à 97,5 à 98 % à l’albumine du sang, sans se fixer sur la SHBG ni la CBG, et il est transformé par le foie, principalement par les enzymes CYP3A4 et CYP3A5, avec une contribution possible de CYP2C19 et CYP2C8.

L’acné figure parmi les effets indésirables les plus fréquents : elle touche plus d’une femme sur dix, avec environ 15,4 % des femmes concernées dans les essais cliniques. Les modifications des règles sont tout aussi fréquentes : l’Agence européenne des médicaments cite l’acné et l’absence de règles ou leur irrégularité comme les deux effets les plus courants, chez plus d’une femme sur dix. Ces changements du saignement font partie du fonctionnement attendu d’une pilule qui amincit l’endomètre.

D’autres effets sont fréquents, c’est-à-dire observés chez 1 à 10 femmes sur 100 : céphalées et migraine, nausées, prise de poids autour de 8,6 %, humeur altérée, baisse de la libido, métrorragies, ménorragies, douleur mammaire et saignements de privation anormaux. Beaucoup de ces manifestations apparaissent au début et s’atténuent avec les cycles. Elles se signalent au médecin, qui juge de leur retentissement et de la conduite à tenir.

Certains médicaments accélèrent l’élimination des hormones et peuvent réduire l’efficacité contraceptive. Ce sont les inducteurs enzymatiques : rifampicine, millepertuis, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, oxcarbazépine. En stimulant les enzymes du foie qui dégradent le nomégestrol, ils abaissent les concentrations d’hormones sexuelles et exposent à une contraception moins sûre. Par ailleurs, les contraceptifs oraux combinés peuvent modifier l’insulinorésistance périphérique et la tolérance au glucose, sans qu’une adaptation du traitement soit démontrée nécessaire chez les femmes diabétiques utilisant des pilules faiblement dosées.

Un point de vigilance concerne le méningiome, une tumeur des enveloppes du cerveau, le plus souvent bénigne. Une étude cas-témoins nationale française a montré que l’usage prolongé de nomégestrol est associé à un risque fortement accru de méningiome intracrânien, avec un odds ratio de 4,93 (intervalle de confiance à 95 % : 4,50 à 5,41). Ce lien s’accompagne d’observations de régression : un méningiome pétroclival a régressé après l’arrêt d’un traitement associant estrogène et acétate de nomégestrol. Ce risque justifie un suivi médical et le signalement rapide de symptômes neurologiques comme des maux de tête inhabituels ou des troubles visuels.

La contraception orale touche un terrain nutritionnel bien identifié. Une revue rapporte que l’usage de contraceptifs oraux est associé à une baisse des folates (vitamine B9), des vitamines B2, B6, B12, C et E, ainsi que du magnésium, du sélénium et du zinc. Ces mêmes nutriments se retrouvent dans des aliments courants. Les folates se trouvent dans les épinards, les lentilles, les pois chiches et le brocoli. La vitamine B6 est apportée par les bananes, le saumon et la patate douce, tandis que le magnésium vient des amandes, du chocolat noir et des graines de courge.

Le zinc, lui aussi, se puise dans les graines de courge, les lentilles et la viande rouge. Une alimentation variée qui fait tourner ces aliments couvre l’essentiel de ces besoins. Quand l’apport quotidien reste irrégulier, cibler quelques nutriments précis prend son sens, en plus de votre traitement, jamais à sa place.