Zoledronsäure

Zoledronsäure gehört zur Familie der Bisphosphonate. Ihr Ziel im Knochen ist der Osteoklast, die Zelle, die für den Abbau von altem Knochengewebe zuständig ist. In dieser Zelle blockiert sie ein bestimmtes Enzym, die Farnesylpyrophosphat-Synthase, die zum Mevalonatweg gehört. Dieses Enzym stellt Moleküle her, die der Osteoklast zum Überleben und zur Arbeit braucht.

Indem das Medikament dieses Enzym blockiert, verhindert es die Prenylierung kleiner GTPase-Proteine, die der Osteoklast zum Funktionieren benötigt. Ohne diese Proteine kann die Zelle den mineralisierten Knochen nicht mehr abbauen und geht schließlich in die Apoptose über, ihren programmierten Zelltod. Die Knochenresorption verlangsamt sich, der Verlust an Knochenmasse kehrt sich um und das Skelett wird fester.

Zoledronsäure ist angezeigt zur Behandlung und Vorbeugung der Osteoporose bei Frauen nach den Wechseljahren, zur Erhöhung der Knochenmasse bei Männern, bei durch Kortikosteroide ausgelöster Osteoporose und bei der Paget-Knochenkrankheit. Diesen Situationen ist gemeinsam, dass der Knochen schneller abgebaut wird, als er sich wieder aufbaut, was ihn anfällig für Brüche macht.

Ihr Nutzen wurde durch die HORIZON-Studie belegt (Black et al., New England Journal of Medicine, 2007). Bei Frauen nach den Wechseljahren mit Osteoporose senkt eine jährliche Infusion von 5 mg über 3 Jahre das Risiko von Wirbelbrüchen um 70 Prozent und das Risiko von Hüftfrakturen um 41 Prozent gegenüber Placebo, wobei die Hüftereignisse von 2,5 auf 1,4 Prozent zurückgehen.

Zoledronsäure wird als intravenöse Infusion von 5 mg über mindestens 15 Minuten in einer Versorgungseinrichtung verabreicht. Der Rhythmus beträgt eine Infusion pro Jahr zur Behandlung der Osteoporose und eine Infusion alle 2 Jahre zur Vorbeugung. Da die Gabe intravenös erfolgt, hängt die Einnahme weder von den Mahlzeiten noch von einer täglichen Uhrzeit ab.

Eine einzige Injektion wirkt lange. Die Ausscheidung aus dem Blut erfolgt in drei Phasen, mit einer terminalen Halbwertszeit von 146 Stunden, und 39 Prozent der Dosis verlassen den Körper innerhalb von 24 Stunden unverändert über den Urin. Der Rest bindet sich an den Knochen und wird dann sehr langsam wieder in den Kreislauf abgegeben, was die lange Wirkdauer und die großen Abstände zwischen den Infusionen erklärt. Der jährliche Rhythmus erhält diese Knochensättigung von einer Infusion bis zur nächsten aufrecht.

Die häufigste Wirkung ist eine sogenannte Akutphasenreaktion, die in den Tagen nach der Infusion auftritt und einem vorübergehenden grippeähnlichen Zustand ähnelt: Fieber, Gelenk- und Muskelschmerzen, Kopfschmerzen. Sie klingt innerhalb weniger Tage ab und nimmt bei den folgenden Infusionen ab. Über den gesamten Beobachtungszeitraum von 3 Jahren waren die in der Osteoporose-Studie am häufigsten gemeldeten Nebenwirkungen Gelenkschmerzen bei 23,8 Prozent der Patienten, Fieber bei 17,9 Prozent, Kopfschmerzen bei 12,4 Prozent, Muskelschmerzen bei 11,7 Prozent und ein grippeähnliches Syndrom bei 8,8 Prozent.

Ein deutlicher Abfall des Blutkalziums unter 7,5 mg/dL betraf etwa 0,2 Prozent der Patienten, ohne dass eine symptomatische Form beobachtet wurde, weshalb jede Hypokalzämie vor der ersten Infusion korrigiert werden sollte. Zwei seltene, aber schwerwiegende Wirkungen wurden unter Bisphosphonaten, darunter Zoledronsäure, gemeldet: die Kiefernekrose und atypische, niederenergetische Oberschenkelfrakturen. Schmerzen im Oberschenkel oder in der Leiste sollten zur Abklärung einer unvollständigen Oberschenkelfraktur führen.

Das Medikament bremst den Abbau des Knochens, doch der Wiederaufbau verlangt nach Rohstoff. Während der Behandlung ist eine Ergänzung erforderlich: mindestens 1200 mg Kalzium und 800 bis 1000 IE Vitamin D pro Tag bei Osteoporose. Ohne diese Zufuhr kann sich der Nutzen für die Knochenfestigkeit nicht voll entfalten.

Diese Grundlage muss schon vor der ersten Infusion vorhanden sein. Eine Hypokalzämie und ein Vitamin-D-Mangel müssen vor Behandlungsbeginn wirksam korrigiert werden, da Zoledronsäure dazu neigt, das Blutkalzium zu senken. Die Ernährung ist die einfachste und dauerhafteste Art, diese Reserven zu erhalten, ergänzend zu dem, was der Arzt verordnen kann.

Die Nierenfunktion wird vor jeder Infusion überwacht, durch eine Bestimmung des Serumkreatinins und eine Berechnung der Clearance nach der Cockcroft-Gault-Formel. Das Medikament ist kontraindiziert bei Hypokalzämie, einer Kreatinin-Clearance unter 35 mL/min und akutem Nierenversagen. Diese Kontrolle bestimmt die Freigabe für jede jährliche Injektion.

Manche Kombinationen erfordern Vorsicht. Andere für die Niere schädliche Medikamente wie nichtsteroidale Entzündungshemmer erhöhen zusätzlich das Nierenrisiko. Schleifendiuretika steigern das Risiko einer Hypokalzämie, und Aminoglykoside können die Senkung des Blutkalziums verlängern. Alle eigenen Behandlungen anzugeben ermöglicht es dem Arzt, die Laborkontrolle anzupassen.